Formularz zgłoszeniowy Mobilność pracowników KA131 2022 / ERASMUS+

Strona 1/5

UWAGA

Przy wypełnianiu zgłoszenia na wyjazd STA/STT prosimy o dodanie w załącznikach wszelkich dokumentów, pism, opisów, które potwierdzą informacje podane w zgłoszeniu. Komisja oceniająca bazuje tylko na danych przesłanych w niniejszym Zgłoszeniu Pracownika Do Programu Erasmus+. Wszystkie pola oznaczone * należy wypełnić. Jeśli jakieś pole nie dotyczy danego wyjazdu (np. pole STANOWISKO, które jest tylko dla pracowników nie będących nauczycielami akademickimi), należy wpisać NIE DOTYCZY. W przypadku popełnienia błędu w formularzu lub chęci ponownego wysłania formularza należy skontaktować się z panią Joanną Sochą J.Socha@dwz.uz.zgora.pl lub dr Pawłem Truszkiewiczem P.Truszkiewicz@dwz.uz.zgora.pl.

Cel wyjazdu: *

Rok akademicki w którym nastąpi wyjazd: *

* pole wymagane

Strona 2/5

INFORMACJE I

Dane kandydata i adres

Imię i nazwisko, tytuł, stopień naukowy: *

PESEL:

Ulica i nr domu: *

Kod pocztowy: *

Miejscowość: *

Państwo: *

Telefon kontaktowy: *

Adres e-mail: *

* pole wymagane

Strona 3/5

INFORMACJE II

Zatrudnienie i kompetencje

Wydział/jednostka: *

Rodzaj zatrudnienia: *

Stanowisko

Stanowisko - dotyczy tylko pracowników nie będących pracownikami akademickimi

Stanowisko: *

Dziedzina akademicka

Dziedzina akademicka - dotyczy tylko pracowników akademickich

Kod dziedziny: *

Nazwa dziedziny: *

Poziom nauczania

Poziom nauczania - dotyczy tylko pracowników akademickich

Poziom nauczania: *

Doświadczenie dydaktyczne/zawodowe: *

Kompetencje językowe

Język obcy 1: *

Stopień znajomości języka 1: *

średnio zaawansowany (B1)

średnio zaawansowany (B2)

zaawansowany (C1,C2)

Język obcy 2:

Stopień znajomości języka 2:

średnio zaawansowany (B1)

średnio zaawansowany (B2)

zaawansowany (C1,C2)

Język obcy 3:

Stopień znajomości języka 3:

średnio zaawansowany (B1)

średnio zaawansowany (B2)

zaawansowany (C1,C2)

* pole wymagane

Strona 4/5

INFORMACJE III

Dane dotyczące programu Erasmus+

Wyjazd w ramach Erasmus jest realizowany po raz pierwszy: *

TAK

NIE

Jeśli nie, proszę wymienić lata, w jakich realizowano wyjazdy:

Wyjazd do

Informacja o planowanym wyjeździe

Uczelnia/instytucja przyjmująca: *

Kraj: *

Planowany termin pobytu: *

Ilość dni pobytu (dni robocze): *

* pole wymagane

Strona 5/5

ZAŁĄCZNIKI:

Załączniki: Do wniosku należy dołączyć wszystkie wymagane regulaminem załączniki (np. zatwierdzony indywidualny program nauczania w formacie PDF, zaświadczenia, oświadczenia itp.).

Mobility Agreement (STA/STT)

Załącznik 1 - Mobility Agreement (STA/STT) *

Załącznik 1 - Mobility Agreement (STA/STT)

wybierz plik(i)

Twoja przeglądarka nie wspiera technologii HTML5.

Dodaj załącznik, który pomoże komisji w przyznaniu punktów w poszczególnych kryteriach oceny aplikacji.

Załącznik 2

wybierz plik(i)

Twoja przeglądarka nie wspiera technologii HTML5.

Dodaj załącznik, który pomoże komisji w przyznaniu punktów w poszczególnych kryteriach oceny aplikacji.

Załącznik 3

wybierz plik(i)

Twoja przeglądarka nie wspiera technologii HTML5.

Oświadczam, że informacja zawarte w formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Zasadami realizacji Programu Erasmus+ opublikowanymi na stronie http://www.erasmus.uz.zgora.pl oraz spełniam kryteria rekrutacji na wyjazdy pracowników. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby realizacji Programu Erasmus + zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 1997 Nr 133 poz. 883 z późn. zm.). Oświadczam, że uzyskałem zgodę bezpośredniego przełożonego na zgłoszenie uczestnictwa w Programie.

oświadczenie *

* pole wymagane

Formularz zgłoszeniowy Mobilność pracowników KA131 2022

Zgłoszenie Pracownika Do Programu Erasmus+

Strona 1/5

UWAGA

Cel wyjazdu: *

Rok akademicki w którym nastąpi wyjazd: *

Strona 2/5

INFORMACJE I

Imię i nazwisko, tytuł, stopień naukowy: *

PESEL:

Ulica i nr domu: *

Kod pocztowy: *

Miejscowość: *

Państwo: *

Telefon kontaktowy: *

Adres e-mail: *

Strona 3/5

INFORMACJE II

Wydział/jednostka: *

Rodzaj zatrudnienia: *

Stanowisko

Stanowisko: *

Dziedzina akademicka

Kod dziedziny: *

Nazwa dziedziny: *

Poziom nauczania

Poziom nauczania: *

Doświadczenie dydaktyczne/zawodowe: *

Kompetencje językowe

Język obcy 1: *

Stopień znajomości języka 1: *

Język obcy 2:

Stopień znajomości języka 2:

Język obcy 3:

Stopień znajomości języka 3:

Strona 4/5

INFORMACJE III

Wyjazd w ramach Erasmus jest realizowany po raz pierwszy: *

Jeśli nie, proszę wymienić lata, w jakich realizowano wyjazdy:

Wyjazd do

Uczelnia/instytucja przyjmująca: *

Kraj: *

Planowany termin pobytu: *

Ilość dni pobytu (dni robocze): *

Strona 5/5

ZAŁĄCZNIKI:

Załącznik 1 - Mobility Agreement (STA/STT) *

Załącznik 2

Załącznik 3

oświadczenie *