Formularz zgłoszeniowy dla studentów / ERASMUS+

Strona 1/6

UWAGA

Przy wypełnianiu zgłoszenia prosimy o dodanie w załącznikach wszelkich dokumentów (opis bezpośrednio w danej pozycji formularza). Komisja oceniająca bazuje tylko na danych przesłanych w niniejszym Formularzu. Wszystkie pola oznaczone * należy wypełnić. Jeśli jakieś pole nie dotyczy danego wyjazdu, należy wpisać NIE DOTYCZY. Zgłoszenie można wysłać tylko raz. W przypadku popełnienia błędu w formularzu lub chęci ponownego wysłania formularza należy skontaktować się z panem Krzysztofem Pikul P.Pikul@dwz.uz.zgora.pl lub dr Pawłem Truszkiewiczem P.Truszkiewicz@dwz.uz.zgora.pl.

Cel wyjazdu *

Studia

Praktyki

BIP

Informacje I

Dane kandydata

Nazwisko *

Imię, imiona *

Data i miejsce urodzenia *

PESEL

Adres korespondencyjny (jeśli inny niż zamieszkania) *

Adres stałego zamieszkania *

Nr telefonu *

Adres e-mail *

* pole wymagane

Strona 2/6

INFORMATION II

Dane studenta

Wydział *

Nr albumu Studenta *

Kierunek studiów/ specjalność *

Rok studiów (w czasie rekrutacji) *

Cykl kształcenia *

studia I stopnia / jednolite magisterskie

studia II stopnia

szkoły doktorskie

* pole wymagane

Strona 3/6

INFORMATION III

Zgłoszenie na wyjazd zagraniczny do (proszę wypełnić dane dla dwóch uczelni):

Uczelnia /instytucja zagraniczna (1) *

Kraj (1) *

Okres pobytu (1semestr/cały rok/ ilość miesięcy) (1) *

Wyjazd w semestrze (1) *

zimowym

letnim

Uczelnia /instytucja zagraniczna (2) *

Kraj (2) *

Okres pobytu (1semestr/cały rok/ ilość miesięcy) (2) *

Wyjazd w semestrze (2) *

zimowym

letnim

* pole wymagane

Strona 4/6

INFORMACJE IV

Znajomość języków obcych i informacje dotyczące studiów

Język obcy 1 *

Stopień znajomości języka 1 *

słaby - A1/A2

średnio zaawansowany (B1/B2)

zaawansowany (C1,C2)

Język obcy 2

Stopień znajomości języka 2

słaby - A1/A2

średnio zaawansowany (B1/B2)

zaawansowany (C1,C2)

Język obcy 3

Stopień znajomości języka 3

słaby - A1/A2

średnio zaawansowany (B1/B2)

zaawansowany (C1,C2)

Dotychczasowy przebieg studiów

Średnia ocen *

Pobieranie

Stypendium socjalne *

nie pobieram

pobieram

Ubieganie się w następnym roku akademickim

Stypendium socjalne *

nie bedę się ubiegać

będę się ubiegać

Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności

Niepełnosprawność *

TAK

NIE

Brałem(am) wcześniej udział w programie Erasmus?

Udział w programie Erasmus *

tak (studia)

tak (praktyki)

NIE

Jeśli tak, to ile miesięcy trwał pobyt

* pole wymagane

Strona 5/6

INFORMACJE V

Dane osoby przebywającej w Polsce, z którą należy kontaktować się w przypadku konieczności

Imię i nazwisko *

Adres *

Nr telefonu *

Adres e-mail *

* pole wymagane

Strona 6/6

Załączniki

Wniosek wymaga dołączenia skanów poniższych dokumentów

Do wniosku należy dołączyć fotografię w rozmiarze 3.5cm × 4.5cm w rozdzielczości 300dpi w formacie JPEG (rozmiar pliku nie może przekroczyć 300kb.)

Fotografia legitymacyjna *

Fotografia legitymacyjna

wybierz plik(i)

Twoja przeglądarka nie wspiera technologii HTML5.

Zaświadczenie z dziekanatu ze średnią ocen *

Zaświadczenie z dziekanatu ze średnią ocen

wybierz plik(i)

Twoja przeglądarka nie wspiera technologii HTML5.

Zaświadczenie językowe *

Zaświadczenie językowe

wybierz plik(i)

Twoja przeglądarka nie wspiera technologii HTML5.

Kopia dyplomu (dla studentów I roku drugiego lub trzeciego stopnia)

wybierz plik(i)

Twoja przeglądarka nie wspiera technologii HTML5.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby realizacji Programu Erasmus + zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) oraz Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 1997 Nr 133 poz. 883 z późn. zm.). Oświadczam, że zapoznałem/am się z Zasadami realizacji Programu Erasmus opublikowanymi na stronie https://www.erasmus.uz.zgora.pl oraz spełniam kryteria w nich zawarte.

Oświadczenie *

* pole wymagane